Manejo del duelo en niños y adolescentes

 

Definiciones prácticas de duelo.

■ Duelo no complicado: Proceso por el cual niños y adultos se ajustan a la pérdida de lo amado. Tiene mucho en común con la depresión (tristeza, dificultades de sueño, pérdida del apetito, ausencia de interés en las actividades normales y falta de concentración).

■ Duelo complicado:

a) Estrés por la separación afectiva que conlleva la muerte.
b) Estrés por el trauma psíquico que supone la muerte.
c) Sintomatología presente, aun seis meses después del deceso.
d) Importante deterioro de la vida social, laboral u otras actividades significativas de la persona en duelo.


■ Duelo anticipatorio: Dolor emocional que puede ocurrir ante una muerte inminente. Este puede ser experimentado frente a una pérdida esperada de un ser amado por una enfermedad terminal como el cáncer.

Duelo y desarrollo
El entendimiento sobre la muerte y la forma de afrontarlo varían de acuerdo con el nivel de desarrollo del niño y el adolescente.
■ Menores de 3 años: No existe un concepto de muerte debido a las limitaciones en la percepción del tiempo y el espacio. A esta edad la muerte equivale a la separación en un sentido concreto debido a la percepción de que falta alguien. La separación es vivida como un abandono y representa una amenaza a la seguridad.

■ Entre los 3 y 5 años: El niño ve la muerte como un sueño o una larga jornada. La vida y la muerte aparecen aún como procesos intercambiables, aunque el niño puede percibir la diferencia entre estar vivo y estar muerto. Hacia los cinco años puede comprender que la muerte significa no funcionalidad, irreversibilidad, pero todavía no comprende su universalidad.

■ Entre los 6 y 8 años: La muerte se personifica y aparece como algo externo, con causas determinadas, aunque al niño le resulta difícil imaginar su muerte o la de sus padres.

■ Entre los 9 y 10 años: Los niños saben que la muerte es inevitable y que puede sucederles a ellos. Presentan sentimientos de fragilidad.

■ De los 11 años en adelante: Los niños desarrollan su propia filosofía de la vida y, en consecuencia, cambian su actitud frente a la muerte. El adolescente ya comprende lo que significa la muerte para su vida futura, pero puede angustiarlo y obsesionarlo, provocando conductas agresivas e inadaptadas en un intento de negación de la realidad. Por lo tanto, debe quedar claro que en un niño la reacción emocional a la muerte depende de su madurez emocional y su cognición.

Teniendo en cuenta esto, se puede comprender más fácilmente que cada niño tenga diferente expresión del duelo.

Manifestaciones del duelo según la edad

  • Menores de 3 años: Estos niños aún no son capaces de interpretar nociones más abstractas como la permanencia o universalidad de la muerte y, aunque su entendimiento cognitivo es limitado, a esta edad ya reaccionan ante la muerte de una persona importante en sus vidas con emociones fuertes y confusión.
    Dentro de las emociones más dolorosas cabe destacar la ansiedad de la separación, la ambivalencia, la incertidumbre de llegar a apegarse a alguien y nuevamente perderlo, sentimientos de culpa y hostilidad, temor de haber sido causante de la separación (muerte) o de la infelicidad en la familia.

    El estudio del tema del duelo dentro del ámbito de los cuidados paliativos desde hace más de 30 años muestra que en los niños más jóvenes éste se da alrededor de tres preguntas:
    1. ¿Qué es la muerte?
    2. ¿Puede sucederme?
    3. ¿Puede sucederte?

    En cuanto a las respuestas que han de proporcionárseles a los niños, se debe considerar que para el niño de esta edad los padres son omnipotentes. Si se niega o se intenta cubrir la ocurrencia de la muerte y se es incapaz de hablar acerca de ello, los niños llegan a ser conscientes de que esto es un asunto que "no debe ser tocado", convirtiéndolo en un tema tabú y, como consecuencia, no preguntará por la persona fallecida y no podrá aclarar las dudas que tiene al respecto.

    Respuestas de tipo eufemismo, tales como:
    "Está en un largo viaje...", "Descansa en paz", "Está con Dios", "Está durmiendo un largo sueño", generan solo dudas y falsas expectativas. Por ejemplo, el menor podría llegar a tener miedo de dormir, ya que puede que no despierte. La sugerencia de los investigadores en este tema es que se deben dar respuestas cortas y honestas y que la comunicación debe generarse en un ambiente de apertura donde el niño se sienta libre de hacer preguntas.
  • Entre los 3 y 5 años: Ya existe un sentido de pérdida y pueden buscar a la persona fallecida activamente. Pueden darse cambios mayores en la rutina, mostrar regresión en las etapas del desarrollo, y ruptura en las relaciones con los demás por expresiones inesperadas de enojo y agresión.
  • Entre los 6 y 8 años: A esta edad es común la expresión a través de temores o miedos, por ir a dormir o a estar solo. Los niños pueden presentar con frecuencia pesadillas, por lo tanto buscan dormir con sus padres, manifiestan más síntomas somáticos, cefaleas, dolores abdominales, problemas para concentrarse.
  • Entre los 9 y 10 años: Las preguntas acerca de la muerte pueden reflejar curiosidad o señalar ansiedades acerca de "responsabilidad" por la muerte de la persona cercana. La muerte de un padre o un hermano a esta edad cambia las creencias de que la muerte es una manifestación de la edad mayor. Puede presentarse ansiedad por separación y preocupaciones acerca de la vulnerabilidad de los otros miembros de la familia.
  • De los 11 años en adelante: Los adolescentes pueden aislarse de las actividades familiares y buscar soporte en sus pares. La muerte permite al adolescente en duelo preguntarse sobre el significado de la vida. Algo cambia en el concepto de su propia mortalidad, con riesgo de desarrollar comportamientos tales como beber o ingerir drogas. Los adolescentes tienen la capacidad cognitiva de revisar el pasado y contemplar las consecuencias de la muerte a largo plazo. El recuerdo de la persona fallecida puede generar incomodidad o culpa. La muerte de un padre o un hermano puede cargar al adolescente de nuevos roles familiares, responsabilidades y expectativas de que se comporte como un adulto. Su sentido de responsabilidad y el deseo de proteger a los adultos afligidos resulta en una mezcla de mensajes.
    Es en este período cuando se adquiere la conceptualización "adulta" de la muerte como un evento con cinco características:
    1. Universalidad.
    2. Irreversibilidad.
    3. No funcionalidad.
    4. Causalidad.
    5. Continuación no corpórea.

Factores involucrados en el proceso de duelo.
1. Factores del niño.
Es importante dentro de la evaluación del niño en duelo contextualizar la situación de cómo se enteró del fallecimiento de un ser querido, su experiencia particular, su momento vital, sus mecanismos de afrontamiento, su habilidad para adaptarse a los cambios y su historia de vida. Entonces se deben identificar:
- Experiencias.
- Personalidad.
- Estilo de vida.
- Respuesta al estrés.
- Género.
- Capacidad de adaptación.
- Relaciones estrechas.

2. Factores de la familia.
Cada familia, como unidad funcional, tiene su manera de entender, vivir y enfrentar los momentos de crisis. El caso de la muerte no es una excepción, por esto se debe evaluar:
- Afrontamiento familiar.
- Magnitud de la crisis.
- Comportamiento colectivo.
- Estilo de comunicación.
- Alianzas.
- Recursos.

Mitos y realidades.
Dentro de la cultura occidental, ha prevalecido un cierto temor frente a la muerte, y es común que este tema se esconda para minimizar la situación real de desolación que provoca el fallecimiento de un ser amado. En torno a los niños han surgido diferentes "teorías" respecto a cómo enfrentan la muerte, algunas de ellas muy alejadas de la realidad. Aquí se plantean algunos de los mitos y las realidades al respecto:

Mitos.
1. Los niños no sufren.
2. El duelo en los niños no provoca un sufrimiento tan profundo como en los adultos.
3. Los niños cuentan con suerte, porque son tan jóvenes que no entienden sobre la muerte.
4. Los niños deben ser protegidos del dolor y el sufrimiento que la muerte lleva con el fin de mantener su inocencia infantil.
5. Dada su juventud y resiliencia, son capaces de olvidar fácilmente a la persona cercana fallecida, resolver el duelo rápidamente y seguir con sus vidas.
6. Cuando se consideran como grupo, los niños y adolescentes entienden, experimentan y expresan el duelo de la misma manera.

Realidades.
1. Todos los niños sufren.
2. Los niños y adolescentes expresan su duelo en forma diferente a los adultos y también pueden sufrir.
3. Los niños son vulnerables y pueden tener desventajas cuando están en duelo.
4. Los niños no pueden ser protegidos de la muerte.
5. Algunos niños olvidan y otros recuerdan.
6. El duelo en niños y adolescentes es distinto a las diferentes edades, en cuanto a comprensión, experiencia y expresión.

Intervenciones en duelo en niños.
Antes de intervenir es esencial entender en forma detallada las circunstancias de la muerte, cómo y bajo qué condiciones el niño fue informado, qué explicaciones se han dado al niño, el desarrollo del niño y las variables culturales y religiosas pertinentes. Además, hay que identificar áreas de dificultad adicionales como las diferencias de opinión dentro de la familia nuclear o con la familia extensa y las que incluyen al colegio o a otras agencias.
Ver a los niños y a los padres juntos es útil. Observar a los padres solos permite conocer qué piensan sobre lo que sabe el niño y si la nueva información puede compartirse, puesto que conversaciones individuales con los niños pueden generar equivocaciones, distorsiones cognoscitivas, autorreproches y culpas. El trabajo conjunto terapeuta-padres y niños tiende a disminuir la exposición de los niños al estrés de los cambios que siguen a la muerte y fortalece los recursos de ambos, el niño y la familia.

Estrategias según la medicina basada en la evidencia.
En medicina basada en la evidencia son pocos los estudios realizados respecto a este tema. En un meta-análisis con 13 estudios controlados, hecho en el 2007, no se encontró evidencia de superioridad de un modelo de psicoterapia sobre otro en duelo en niños. Se hace referencia a factores que pudieron estar implicados en los pobres resultados, en los que se hace alusión al momento de inicio del tratamiento y tiempo desde la muerte del ser querido. Parece que los niños respondieron más favorablemente a la terapia cuanto más cerca estuvo el tratamiento del momento de la pérdida.
Un grupo de investigadores de la Universidad del Estado de Arizona llevó a cabo dos estudios experimentales de la familia dentro del programa de desamparo. Este grupo tomó la evidencia empírica que hasta el momento existía y la implementó como tratamiento a niños privados de sus padres y sus familias.
La elección de los pacientes del estudio se efectuó en forma aleatorizada. Los autores describen la existencia de factores modificables y factores no modificables que deben ser considerados al momento de prestar servicios a niños que experimentan una muerte parental.
Los resultados del estudio muestran algunas estrategias que dieron respuestas positivas en sus pacientes.

Estrategias.

1. Incrementar la autoestima del niño.
La muerte de un padre puede tener un impacto negativo sobre la autoestima del niño. Esto se ha asociado con mayores problemas en la salud mental del niño con duelo parental.
El trabajo en grupo, los reforzamientos positivos que ayudan a los niños a sentirse bien, involucrar a los padres para trabajar fuera del contexto de la terapia y comprometer al niño con actividades donde haya poca posibilidad de fracaso, mejoran la autoestima.

2. Aumentar las creencias de control.
El niño luego de la experiencia de pérdida puede sentirse desesperanzado y creer que tiene menos control interno sobre los eventos con sus pares que no están en duelo.

3. Mejorar las habilidades de afrontamiento del niño.
El uso de estrategias de afrontamiento ha sido asociado con adaptación más positiva después de la muerte de un padre. Un afrontamiento eficaz tiene herramientas que pueden ser usadas efectivamente para manejar circunstancias estresantes futuras.

4. Facilitar la expresión de emociones.
Las observaciones clínicas de los niños han mostrado un rango de emociones que incluye tristeza, culpa y ansiedad. Las intervenciones para reducir la inhibición de la expresión emocional disminuyen los problemas de salud mental.

5. Facilitación de una relación positiva padre-hijo.
Una relación positiva con el padre sobreviviente es el mayor soporte para el ajuste del niño con un duelo parental. Una relación positiva padre-hijo reflejará la creación de un ambiente estructurado.

6. Calor parental.
Acompañar al niño mientras lleva a cabo el proceso de aceptación; facilitar las relaciones con otros niños; incrementar reforzamientos positivos, tanto físicos como verbales.

7. Comunicación padre-hijo.
Estrategias que incluyan mensajes que enfoquen la interacción padre-hijo alrededor de las experiencias actuales del niño pueden ser efectivas y fortalecen las habilidades de escucha en los padres.

8. Disciplina efectiva.
Elementos de disciplina efectivos entre los que está la comunicación clara de expectativas. En casa se debe continuar con el mantenimiento de las reglas, incrementar el uso de reforzamientos positivos, ser claros, consistentes, calmados en la comunicación y seleccionar e implementar las posibles consecuencias ante conductas inadecuadas.

9. Reducir los factores parentales de estrés.
Altos niveles de problemas en la salud mental del padre como consecuencia del duelo han sido asociados con consecuencias negativas para el niño y, en estos casos, las intervenciones que incluyen soporte a padres son útiles.

10. Incrementar las interacciones positivas en las familias.
Se ha demostrado que en familias estables y cohesivas se reduce el riesgo de problemas mentales en los niños con duelos. Aceptar la nueva identidad de familia, un horario regular y actividades positivas pueden mejorar el afecto de ambos niños y padres.

11. Reducción de la exposición de los niños a eventos vitales negativos.
Es indispensable mantener la seguridad de todos en casa, y, al evitar la exposición a riesgos para los menores, se aumenta la confianza y la estabilidad en el grupo familiar.


Duelo y familia.
El sistema familiar es una unidad psíquica, que incluye a cada individuo sin desvirtuar la condición autónoma e independiente de sus integrantes.
En el duelo se observa al individuo sumergido en otro nivel, sin perder su integración a la familia. En este sentido, se evidencia la emergencia de la interacción, conexión o vínculo de los diferentes miembros.
La unidad psíquica (familia) usa a sus componentes de forma diversa, y es esa manera particular en la que cada persona es utilizada y el modo en el que está inscrita en la historia actual y transgeneracional lo determinante en la resolución del fenómeno de la separación, la muerte y el duelo. La muerte de un miembro de la familia rompe la unidad psíquica del grupo, por lo tanto se pierde parte de la estructura del sistema para siempre y se alteran los elementos que la caracterizan, la corporalidad, las relaciones,los vínculos, los nexos, las conexiones y las pautas.
El sistema familiar como tal ya no existe, ahora es "otro" y así debe estructurarse a partir de un nuevo espacio y un tiempo vaciados. Esto exige una nueva organización, un nuevo estilo de conectarse y de relacionarse entre los miembros sobrevivientes.
El equilibrio homeostático original se altera y en el desequilibrio deben encontrarse las soluciones para volver a organizarse. Esto puede lograrse a través de un proceso de duelo normal. El duelo normal en la familia, al igual que en el proceso de duelo individual, supone un cambio, y, si este no se asume, comenzarán las dificultades al interior de esta. Si bien lo más común es que los duelos se resuelvan de modo satisfactorio, existen posibilidades de que este proceso se altere.

Duelo funcional.
Una familia cuyo funcionamiento es normal habitualmente permite que cada uno de los miembros viva el proceso de duelo a su propio ritmo. Cada individuo está en un ciclo vital particular y, por lo tanto, la representación de la muerte será asumida y resuelta de acuerdo con su momento existencial. Un duelo en una familia es resuelto cuando todos sus integrantes lo han resuelto. Si esto no sucede, ocurre la disfuncionalidad, la patología y/o los trastornos.
Según el terapeuta de familia Luigi Boscolo, "cuando ocurre una muerte dentro de un sistema, la manera en que se le vive, en que se la percibe y se la experimenta, guarda relación con una 'premisa' establecida con anterioridad a esa muerte, y la forma en que se la experimente en el futuro también se ajustará a esa 'premisa'. Algunas 'premisas' sobre la muerte afirman que la persona en cuestión no debería haber fallecido, entonces se la mantiene viva de algún modo".

Duelo traumático complicado.
Se ha descrito como una condición en la cual los niños pierden al ser amado bajo circunstancias traumáticas, desarrollando síntomas que chocan con su habilidad normal para negociar el proceso normal de duelo.
Típicamente estas muertes son el resultado de eventos súbitos inesperados, como homicidios, accidentes de tránsito, suicidio, sobredosis de drogas, desastres, muertes "naturales". Los síntomas asociados son similares a los que se ven en el trastorno de estrés postraumático (reexperimentación de muerte traumática, recuerdos intrusivos, evitación de los recuerdos del trauma y/o hiperalertamiento fisiológico y psicológico).
En cuanto al tratamiento, se han planteado dos enfoques que han mostrado resultados similares en la práctica:

Intervención enfocada en el trauma. En la que se busca fortalecer:
■ Habilidades en expresión afectiva
■ Habilidades en el manejo del estrés
■ Control de la modulación afectiva
■ Habilidades sociales y en resolución de problemas
■ Creación de una narrativa del trauma
■ Procesamiento cognitivo y en sesiones padrehijo
■ Optimizar las habilidades en expresión afectiva de los niños y sus padres

Intervención enfocada en el duelo. Consistente en:
■ Psicoeducación
■ Redireccionar sentimientos ambivalentes respecto al fallecido
■ Preservar memorias positivas
■ Redefinir las relaciones
■ Sesiones padres-hijos


Aspectos centrales en la elaboración del duelo en familia

• La lealtad: Es un sentimiento de solidaridad y compromiso que unifica las necesidades y expectativas de una unidad social con los pensamientos, sentimientos y motivaciones de cada miembro. Implica el vínculo y tiene una dimensión ética. Este concepto hace comprensibles la continuidad de la familia a lo largo de generaciones, trascendiendo el ciclo vital individual. Esta lealtad lleva consigo un proceso de identificación con el grupo, relaciones, confianza, fiabilidad, responsabilidad, compromiso, fidelidad y devoción. Este concepto es clave para comprender la influencia de la muerte en un sistema familiar.

• La delegación: Se sustenta en la imposibilidad o en la dificultad de la elaboración del duelo. En este caso alguien de la familia es el delegado que debe cumplir la misión que el grupo familiar inconscientemente le ha encomendado.

• La onda de choque emocional: Consiste en acontecimientos como accidentes, patologías físicas u otras circunstancias. Esto sucede en familias en las que no se hace explícita la dependencia emocional recíproca entre los miembros.

• Reacción de aniversario: Ocurre como una reacción transitoria en las cercanías de la fecha de la muerte de un ser cercano. La mayoría de las veces surgen síntomas depresivos.

• Secretos familiares: El dolor y la pena son inseparables de la pérdida. Los secretos de la familia muchas veces son intentos de evitar culpas y el dolor de la pérdida. La necesidad de mantener tales sistemas de secretos puede crear inflexibilidad, impidiendo la adaptación a los múltiples desafíos y cambios en la vida.

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Fragmento tomado de:
"El diagnóstico y manejo del duelo en niños y
adolescentes en la práctica pediátrica.
Reconocimiento y manejo"

Imágenes tomadas de
apoyoenduelogruporecordar.blogspot.com